UNIT / JURUSAN
A. KETERANGAN CALON SISWA
Nomor HP / WA
Email
NISN
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir - -
Jenis Kelamin Pria Wanita
Agama Islam Kristen Protestan Hindu Budha
NIK
NO. Kartu Keluarga
Tinggal bersama Orang Tua Wali
Berangkat ke sekolah naik
Jarak dari rumah ke sekolah Km
Jumlah saudara
Kandung laki-laki orang
Kandung perempuan orang
Tiri laki-laki orang
Tiri perempuan orang
Siswa Bersangkutan anak ke
Status Anak Kandung Tiri Angkat
Berat badan dan tinggi badan Kg Cm
Golongan darah A B AB O
Kewarganegaraan
Bahasa sehari-hari
Penyakit yang pernah di derita
Prestasi yang menonjol
.
Hobi
B. DATA TEMPAT TINGGAL SISWA
Alamat Rumah Jalan :
Rt: Rw: No:
Kel:
Kec:
Kab:
C. KETERANGAN SEKOLAH ASAL
Nama sekolah asal
Alamat sekolah asal
Nomor STTB
Tanggal STTB - -
Nilai rata-rata SKHUN
Nomor UN SMP
NIS
Diterima di SMP ini tanggal - -
Kelas
.
C. KETERANGAN ORANG TUA / WALI
Nama Ayah / Agama
NIK Ayah
Pendidikan Ayah
Nama Ibu / Agama
NIK Ibu
Pendidikan Ibu
Nama wali / Agama
Tempat lahir ayah
Tanggal lahir ayah - -
Tempat lahir ibu
Tanggal lahir ibu - -
Tempat lahir wali
Tanggal lahir wali - -
Alamat orang tua
Alamat wali
Pakerjaan ayah
Pakerjaan ibu
Pakerjaan wali
Hubungan keluarga - wali
Penghasilan per bulan Rp
KEMBALI